ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτέλεσε σημαντική πρόοδο του 20ου αιώνα στον τομέα της χειρουργικής. Με την ανάπτυξη της τεχνολογίας και την κατασκευή λεπτών εργαλείων τα οποία μπορούσαν να εισάγονται δια λεπτών τομών, μετά την ανάπτυξη πνευμοπεριτοναίου (ελεγχόμενη διάταση της κοιλίας με διοχέτευση CO2), έγινε δυνατή η επισκόπηση της λαπάρας (κοιλίας) υπό μεγέθυνση μέσω οθόνης, ανοίγοντας το δρόμο για την πραγματοποίηση ποικίλων επεμβάσεων σε διάφορες ειδικότητες.

Συνήθη μειονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής: δισδιάστατη και ασταθής εικόνα, απώλεια αίσθησης και βαθμών ελευθερίας στην κίνηση, εργονομικά προβλήματα για τη χειρουργική ομάδα (όρθια θέση για δυνητικά πολλές ώρες).

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής περιλαμβάνουν:

Ελαχιστοποίηση του εσωτερικού χειρουργικού τραύματος και κατ’ επέκταση της δημιουργίας μετεγχειρητικών συμφύσεων.

Ελαχιστοποίηση της απώλειας αίματος.

Ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου.

Πολύ μικρές τομές και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, αφού ελαχιστοποιούνται οι ουλές μετά την επέμβαση.

Ταχύτερη ανάρρωση και γρηγορότερη έξοδος από το νοσοκομείο.

Εξάλειψη, σχεδόν, των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με το τραύμα όπως διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιο άλγος κ.λπ.

Λιγότερες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές.

Η ανοικτή χειρουργική αποτελεί την κλασική προσέγγιση, η οποία χρησιμοποιείται από τους περισσότερους χειρουργούς στον κόσμο.

Οι πρώτες χειρουργικές επεμβάσεις (π.χ. ανατρήσεις κρανίων) αναφέρονται σε πρωτόγονους πολιτισμούς του 10.000 π.Χ. Οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνταν χωρίς οποιαδήποτε γνώση της ανατομίας, της ύπαρξης αγγείων και νεύρων, των λοιμώξεων και της αντιμετώπισης του πόνου.

Εξαιρετικούς χειρουργούς στην αρχαιότητα συναντούμε στους λαούς της Μεσοποταμίας, της αρχαίας Αιγύπτου, της αρχαίας Ελλάδας, της Ινδίας και της Ρωμαϊκής Αυτοκρατορίας. Μερικές από τις επιτυχίες της χειρουργικής στην αρχαιότητα ήταν η κατανόηση της σημασίας των αγγείων και η επίτευξη αιμόστασης με απολίνωση, η χειρουργική του καταρράκτη, η αφαίρεση λίθων του ουροποιητικού, η ανάπτυξη τεχνικών συρραφής του κοιλιακού τοιχώματος και οι ακρωτηριασμοί.

Η Ιπποκρατική Σχολή έθεσε τα θεμέλια της σύγχρονης Ιατρικής και περιλαμβάνει αρκετές αναφορές στη Χειρουργική. Τονίζει τη σημασία της διάγνωσης μέσω παρατήρησης και καταγραφής των ευρημάτων, καθώς επίσης της πρόγνωσης και πρόβλεψης της πορείας μιας νόσου. Ιδιαίτερη βαρύτητα δίδεται στη δίαιτα, την υγιεινή και σε μεγάλη σειρά φαρμακευτικών σκευασμάτων. Για τον Ιπποκράτη η χειρουργική θεραπεία έχει θέση μόνο όταν τα φάρμακα δεν μπορούν πλέον να βοηθήσουν. Γίνονται συχνές αναφορές στον καυτηριασμό. Οι εγχειρητικές τεχνικές περιγράφονται λεπτομερώς με αναφορά στην προετοιμασία του ασθενούς, το χειρουργικό τραπέζι, το φωτισμό, τα εργαλεία και τον ρόλο των βοηθών. Όγκοι, συρίγγια, έλκη και αιμορροΐδες αντιμετωπίζονται χειρουργικά ήδη από την εποχή εκείνη ενώ υπάρχουν ενδείξεις χρήσης αιμοστατικής περίδεσης. Ο Ερώφιλος και ο Ερασίστρατος στην Αλεξάνδρεια μίλησαν πρώτοι για τη σημασία των νεκροτομών, εκατοντάδες χρόνια πριν αυτές γίνουν ανασπόσπαστο κομμάτι των ιατρικών σπουδών.

Ο Abu al-Qasim al-Zahrawi (993-1064 μ.Χ.) περιγράφει λεπτομερώς γενικές οδηγίες για όσα πρέπει να κάνει ένας χειρουργός καθώς και θεραπείες που χρησιμοποιούσε κατά τη μακρά του εμπειρία. Ο Leonardo da Vinci (1452-1519), ως επιτυχημένος καλλιτέχνης της εποχής του, πήρε άδεια να πραγματοποιήσει νεκροτομές στο νοσοκομείο της Santa Maria Nuova στη Φλωρεντία και αργότερα σε νοσοκομεία του Μιλάνου και της Ρώμης. Τα έτη 1510-1511 συνεργάσθηκε με τον ιατρό Marcantonio della Torre και έριξε άπλετο φως στην ανατομία, φυσιολογία και εμβρυολογία του ανθρώπου με αναλυτικές σημειώσεις και περισσότερα από 200 λεπτομερή ανατομικά σκίτσα.

Μέχρι το 1800 πολλές κοινωνικές-πολιτικές-θρησκευτικές ανακατατάξεις οδήγησαν στην αποσύνδεση της ιατρικής επιστήμης από τη χειρουργική, την οποία εφάρμοζαν για πολλές δεκαετίες οι κουρείς. Η ίδρυση του Royal College of Surgeons στην Αγγλία έδωσε τέλος στην εποχή αυτή, αναγνωρίζοντας τη χειρουργική ως αποκλειστικό τομέα της ιατρικής.

Η πρώτη χρήση αναισθησίας για επέμβαση αναφέρεται το 1842, προκαλώντας αύξηση των χειρουργικών περιστατικών και δίνοντας τη δυνατότητα να πραγματοποιούνται επεμβάσεις μεγαλύτερης διάρκειας. Ακολούθως εισάγεται για πρώτη φορά η έννοια της αντισηψίας, καθιερώνεται η αναισθησία, χτίζονται οργανωμένα νοσοκομεία και αρχίζει να οργανώνεται η βιομηχανία γύρω από την υγεία.

Η αντιμετώπιση των λοιμώξεων ήταν το επόμενο βήμα στο δεύτερο μισό του 19ου αιώνα, με σημαντικούς επιστήμονες (Pasteur, Lister, Koch) που έθεσαν τα θεμέλια για την χρήση σωστής ενδυμασίας (μάσκα, γάντια) στο χώρο του χειρουργείου, την κατάλληλη αντισηψία χεριών και αποστείρωση των εργαλείων. Μέχρι το 1890 τα περισσότερα νοσοκομεία χρησιμοποιούσαν κλιβάνους.

Η περίοδος από το 1870 μέχρι το 1970 ήταν «ο αιώνας των χειρουργών», όπου οι περισσότερες περιοχές του σώματος έγιναν προσπελάσιμες, και δόθηκε προσοχή στη διαφύλαξη των ιστών και γενικά στη λεπτομέρεια. Κατά την περίοδο αυτή αναπτύχθηκε όλο το εύρος των επεμβάσεων της κλασικής ανοικτής χειρουργικής.

Στα τέλη της δεκαετίας του 1980 εισήχθη η λαπαροσκοπική χειρουργική, ελαχιστοποιώντας το τραύμα με σκοπό τη γρήγορη ανάρρωση του ασθενούς και την ελάττωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Το έτος 2000, νέα σημαντική εξέλιξη για τη χειρουργική αποτελεί η χρήση του ρομποτικού συστήματος και η πρωτοποριακή έννοια της “τηλε-χειρουργικής”. Ο χειρουργός βρίσκεται σε απόσταση από τον ασθενή και χειρίζεται ένα ρομποτικό σύστημα με βραχίονες πραγματοποιώντας χειρισμούς πολύ μεγάλης ακρίβειας. Η ρομποτική δημιουργεί για πρώτη φορά μία νέα, μελλοντικά άρρηκτη, σχέση ηλεκτρονικού υπολογιστή και χειρουργού που οδήγησε σε αμέτρητες εφαρμογές της σύγχρονης τεχνολογίας στη χειρουργική αίθουσα, επιτυγχάνοντας το μέγιστο θετικό αποτέλεσμα για τον ασθενή.

Η πρόοδος λοιπόν της χειρουργικής και της τεχνολογίας έχουν οδηγήσει πλέον σε νέες λιγότερο τραυματικές τεχνικές όπως η λαπαροσκοπική και η ρομποτική χειρουργική. Βεβαίως η ανοικτή προσπέλαση βοηθά στην εκμάθηση των βασικών αρχών της χειρουργικής και έχει πάντοτε λόγο ύπαρξης, π.χ. σε μεταμοσχεύσεις ή σε ειδικές επεμβάσεις καρκίνου με ταυτόχρονη εκτομή αγγείων, σε χώρες όπου δεν υπάρχει πρόσβαση σε υψηλή τεχνολογία, και όταν φυσικά ο χειρουργός δεν έχει εμπειρία στις προηγμένες χειρουργικές τεχνικές. Συνεπώς, ο πλήρης και σύγχρονος χειρουργός είναι αυτός που έχει εκπαιδευθεί και στις τρεις διαθέσιμες τεχνικές (ανοικτή, λαπαροσκοπική, ρομποτική) και μπορεί να επιλέγει κάθε φορά την κατάλληλη ανάλογα με τις ανάγκες των ασθενών του.

Ο Δρ Αθανασόπουλος έχει εκπαιδευθεί πλήρως σε όλο το εύρος της ανοικτής γενικής χειρουργικής (κακοήθειες, καλοήθειες, μεταμοσχεύσεις), αλλά ακολουθώντας την πρόοδο της επιστήμης και της τεχνολογίας εκπαιδεύθηκε επιπλέον στην προηγμένη λαπαροσκοπική και τη ρομποτική χειρουργική, αρχικά στην Ελλάδα και μετέπειτα σε σημαντικά κέντρα της Ευρώπης, της Αμερικής και της Ασίας.

Η θωρακοσκοπική χειρουργική αποτελεί ελάχιστα επεμβατική τεχνική για τη διάγνωση και θεραπεία κλινικών προβλημάτων στο θώρακα. Περιλαμβάνει τη χρήση μικροκάμερας και μικροεργαλείων που αποκτούν πρόσβαση σε όλες τις περιοχές του θώρακα με ελάχιστα τραυματικό τρόπο.

Η ρομποτική πλατφόρμα da Vinci είναι η πλέον εξελιγμένη για την πραγματοποίηση τέτοιων επεμβάσεων, και στα χέρια του κατάλληλου χειρουργού αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για όλες τις παθήσεις του θώρακα.

Τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής θωρακοσκοπικής τεχνικής είναι πολλά και ποικίλα:
Μικρότερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και η ταχύτερη επιστροφή στην εργασία μειώνει, όπως είναι λογικό κατά πολύ το κόστος της νοσηλείας και της γενικότερης οικονομικής επιβάρυνσης.
Άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, αφού λόγω των μικρών τομών πρακτικά δεν απομένουν ουλές μετά τις επεμβάσεις.
Ελάχιστος τραυματισμός ιστών και αναίμακτες επεμβάσεις, τα οποία συμβάλλουν στην κατακόρυφη μείωση του ποσοστού λοιμώξεων.
Ασφάλεια και ακρίβεια κατά την επέμβαση λόγω της μεγάλης μεγέθυνσης, της στερεοσκοπικής 3D όρασης, της κινητικότητας των εργαλείων προς όλες τις κατευθύνσεις.
Σημαντικά μειωμένες είναι επίσης οι αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές λόγω της ταχείας κινητοποίησης των ασθενών.

Συνήθεις καταστάσεις και όργανα όπου έχει ένδειξη η χρήση της θωρακοσκοπικής μεθόδου είναι:
Οισοφάγος (καρκίνος, καλοήθειες όπως π.χ. αχαλασία).
Στόμαχος (καρκίνος).
Διαφραγματοκήλη.
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Καρκίνος πνεύμονα, μεσοθωρακίου και υπεζωκότα.
Λήψη βιοψίας από το θώρακα.
Αντιμετώπιση πνευμοθώρακα, υδροθώρακα ή αιμοθώρακα.
Θύμος αδένας (εκτομή).

Η ομάδα του Δρ. Αθανασόπουλου χρησιμοποιεί τη νεότερη γενιά ρομποτικών συστημάτων da Vinci Xi και Si HD, καλύπτοντας όλα τα ζητήματα που άπτονται της γενικής χειρουργικής.

Η χειρουργική laser (light amplification by stimulated emission of radiation) αποτελεί σχετικά νέο είδος χειρουργικής, στην οποία η διατομή του ιστού επιτυγχάνεται μέσω ενισχυμένης μονοχρωματικής δέσμης φωτός αντί για νυστέρι. Η δέσμη φωτός εκπέμπεται από ειδική συσκευή, που αποτελείται από μία πηγή ενέργειας και ένα φυσικό μέσο (κρύσταλλος, αέριο, κλπ.) παραγωγής της δέσμης. Η μεταφορά της δέσμης laser γίνεται είτε μέσω του αέρα ή μέσω ειδικών μεταφορέων (π.χ. οπτικών ινών).

Σημαντικά χαρακτηριστικά, και ταυτόχρονα πλεονεκτήματα, που καθιστούν τη δέσμη laser ιδιαίτερη εφαρμόσιμη στη χειρουργική είναι ότι έχει συγκεντρωμένη ενέργεια σε σταθερή δέσμη φωτός, η οποία δεν διαχέεται και δεν αποκλίνει κατά την πορεία της. Συνεπώς η ταχεία και στοχευμένη δράση του laser προκαλεί μικρή ιστική καταστροφή, που οδηγεί σε άριστο κλινικό (ταχεία επούλωση, λιγότερος πόνος) και αισθητικό αποτέλεσμα (μικρή ουλή).

Συνήθεις τύποι laser, που χρησιμοποιούνται στην ιατρική και ειδικότερα στη χειρουργική, αποτελούν οι κάτωθι:
Διοξειδίου του άνθρακα (CO2), που είναι το πιο διαδεδομένο.
Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet (Nd:YAG), με συχνή χρήση στη γενική χειρουργική και τη γαστρεντερολογία.
Αργού (Argon), στην ηπατοχειρουργική και την αγγειοχειρουργική.
Excimer, στην οφθαλμολογία.

Οι εφαρμογές του laser στη γενική χειρουργική είναι ποικίλες και αφορούν:
Δέρμα και μαλακά μόρια: αφαίρεση ουλών, σπίλων, ογκιδίων, θηλωμάτων, μυρμηκιών, κύστεων, λιπωμάτων, κ.λπ.
Γαστρεντερικό σύστημα: αφαίρεση αλλοιώσεων του εντερικού αυλού (π.χ. πολύποδες, ογκίδια, αγγειοδυσπλασίες), ηπατικών όγκων, κ.λπ.
Περίνεο-πρωκτός: αφαίρεση συριγγίων, κονδυλωμάτων, αιμορροΐδων, αποστημάτων, κύστης κόκκυγα, κ.λπ.

Η ομάδα του Δρ. Αθανασόπουλου χρησιμοποιεί τη νεότερη γενιά laser CO2, προσφέροντας με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο τα πλεονεκτήματα αυτής της τεχνολογίας στους ασθενείς.

Εκτός από την αμιγώς χειρουργική εκτομή ενός όγκου, που αποτελεί αποδεδειγμένα τον καλύτερο τρόπο θεραπείας, υπάρχουν και άλλες λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι καταστροφής (ablation) καλοήθων και κακοήθων όγκων (εσωτερικών και δερματικών). Αυτές εφαρμόζονται είτε απευθείας στον όγκο (κατά τη διάρκεια μίας επέμβασης), ή δια του δέρματος με τη βοήθεια αξονικής, μαγνητικής ή υπερηχογραφικής καθοδήγησης.

Οι κυριότερες και περισσότερο μελετημένες τεχνικές είναι οι εξής:
Ραδιοσυχνότητες (radiofrequency ablation – RFA).
Μικροκύματα (microwave ablation – MWA).
Κρυοχειρουργική (cryosurgery).
Ακτινοχειρουργική θεραπεία (CyberKnife radiotherapy).
Μη αναστρέψιμη ηλεκτροδιάτρηση (irreversible electroporation – IRE), τεχνική γνωστή και ως NanoKnife.

Οι ανωτέρω τεχνικές εφαρμόζονται συνήθως στις κάτωθι περιπτώσεις:
Όταν ο ασθενής δεν δύναται να χειρουργηθεί εξαιτίας άλλων σοβαρών προβλημάτων υγείας.
Όταν ο όγκος είναι σε τέτοια θέση, όπου μία επέμβαση θα ήταν πολύ επικίνδυνη για τον ασθενή.
Όταν θέλουμε να κάνουμε downstaging (υποσταδιοποίηση) της νόσου, δηλαδή να προκαλέσουμε σμίκρυνση του όγκου ώστε αυτός από ανεγχείρητος να καταστεί χειρουργήσιμος.
Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις πολλαπλών όγκων, που όμως δεν μπορούν να αφαιρεθούν όλοι, μπορούμε να συνδυάσουμε χειρουργική εκτομή ορισμένων όγκων και ablation κάποιων άλλων, αν βεβαίως οι υπόλοιποι όγκοι έχουν τέτοιο μέγεθος ή/και θέση που επιδέχονται αυτής της τεχνικής.

RFA
Αναλύοντας περιεκτικά τα χαρακτηριστικά της κάθε μεθόδου, το RFA πραγματοποιείται με μία λεπτή βελόνη (probe) που εισέρχεται στον όγκο. Η εναλλασσόμενη ενέργεια των ραδιοσυχνοτήτων δημιουργεί θερμότητα που καταστρέφει τον όγκο, ο οποίος πλέον μετατρέπεται σε ακίνδυνη ουλή. Χρησιμοποιείται για διάφορους όγκους στο ήπαρ, πνεύμονες, νεφρούς, οστά. Οι κύριοι περιορισμοί είναι το μέγεθος του όγκου (πρέπει ιδανικά να είναι έως 3cm) και η θέση του (δεν πρέπει να είναι κοντά σε μεγάλα αγγεία).

MWA
Το MWA αποτελεί σχετικά νέα τεχνολογία που στηρίζεται στην παραγωγή θερμότητας, η οποία καταστρέφει τον όγκο. Η αρχή λειτουργίας και δράσης είναι ίδια με το RFA, αλλά στην περίπτωση του MWA ο πομπός παράγει μικροκύματα αντί για ραδιοσυχνότητες. Το MWA παρουσιάζει κάποια σημαντικά πλεονεκτήματα συγκριτικά με το RFA όπως το ότι είναι ταχύτερο, πιο αποτελεσματικό, και μπορεί να αντιμετωπίσει επιτυχώς όγκους μεγέθους έως 5cm.

Κρυοχειρουργική
Η κρυοχειρουργική καταστρέφει τον όγκο μέσω του ψύχους. Η χαμηλή θερμοκρασία επιτυγχάνεται με τη χρήση ειδικού probe που διοχετεύει υγρό άζωτο ή υγρό διοξείδιο του άνθρακα (σε δερματικές αλλοιώσεις). Οι παρενέργειες αυτής της τεχνικής είναι σχετικά λίγες και ο χρόνος ανάρρωσης μικρός. Η κύρια ένδειξη της κρυοχειρουργικής είναι σε όγκους του δέρματος, αλλά μπορεί να εφαρμοστεί επιλεκτικά (με υγρό άζωτο ή το αέριο αργό) και σε εσωτερικούς όγκους όπως το πρωτοπαθές ηπατικό καρκίνωμα, οι ηπατικές μεταστάσεις, ο καρκίνος των οστών ή του προστάτη.

Ακτινοχειρουργική
Η ακτινοχειρουργική είναι μία από τις πλέον εξελιγμένες μορφές ακτινοθεραπείας. Αποτελεί ανώδυνη και μη επεμβατική μέθοδο που χρησιμοποιεί υψηλές δόσεις απόλυτα στοχευμένης ακτινοβολίας, μέσω ενός ρομποτικού βραχίονα, καταστρέφοντας εσωτερικούς όγκους. Η ευκαμψία του ρομποτικού βραχίονα δίνει τη δυνατότητα αντιμετώπισης όγκων σε περιοχές δύσκολα προσβάσιμες από την κλασική ακτινοθεραπεία, όπως η σπονδυλική στήλη και ο νωτιαίος μυελός. Άλλες εφαρμογές είναι στον εγκέφαλο, τον πνεύμονα, το ήπαρ, το πάγκρεας, το νεφρό, τον προστάτη. Εξαιτίας της στοχευμένης ακτινοβολίας, η επίδραση στους πέριξ ιστούς είναι μηδαμινή. Συγκριτικά με την κλασική ακτινοθεραπεία, η ακτινοχειρουργική προσφέρει ταχύτερη ανάρρωση με ελάχιστο πόνο και πολύ μικρό ποσοστό επιπλοκών. Οι απαιτούμενες συνεδρίες είναι συνήθως από μία έως πέντε και πραγματοποιούνται χωρίς εισαγωγή στο νοσοκομείο ή αναισθησία. Μία άλλη, παρόμοια μέθοδος, είναι το Gamma Knife, το οποίο όμως χρησιμοποείται σε όγκους του κεντρικού νευρικού συστήματος.

IRE
Η IRE των καρκινικών κυττάρων είναι μία καινοτόμα τεχνική που εφαρμόζεται από το 2009. Η IRE επιτυγχάνεται μέσω της συσκευής NanoKnife που εκπέμπει μη θερμική ηλεκτρική ενέργεια η οποία αποσταθεροποιεί την κυτταρική μεμβράνη των καρκινικών κυττάρων οδηγώντας στην καταστροφή αυτών. Η τεχνική περιλαμβάνει ειδικές βελόνες-ηλεκτρόδια που τοποθετούνται εντός του όγκου και γύρω από αυτόν σε διάφορες θέσεις, υπό γενική αναισθησία. Η διαδικασία διαρκεί συνήθως 2-4 ώρες και ο ασθενής παίρνει εξιτήριο την επόμενη μέρα. Το NanoKnife χρησιμοποιείται στον ανεγχείρητο τοπικά εκτεταμένο παγκρεατικό καρκίνο χωρίς την παρουσία μεταστάσεων, και αυξάνει την επιβίωση στο διπλάσιο ή τριπλάσιο του αναμενόμενου παρέχοντας καλύτερη ποιότητα ζωής.

Η ομάδα του Δρ. Αθανασόπουλου χρησιμοποιεί όλες τις ανωτέρω τεχνικές ανάλογα με τις εκάστοτε ιδιαιτερότητες του περιστατικού και έχοντας ως μοναδικό γνώμονα το καλύτερο αποτέλεσμα για τον ασθενή.